ในปี 2568 นี้ เงื่อนไขการเคลมประกันสุขภาพจะมีการเปลี่ยนแปลงไป โดยจะมีการใช้ระบบ Co-payment หรือ "ค่าร่วมจ่าย" ซึ่งช่วยให้ผู้เอาประกันสามารถจ่ายเบี้ยถูกลง แลกกับการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนเมื่อต้องเข้ารับการรักษา
สำหรับคนที่กำลังอยู่ในช่วงตัดสินใจว่าจะเลือกแผนประกันสุขภาพแบบไหนดี จำเป็นต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับหลักเกณฑ์นี้เสียก่อน เพื่อที่จะได้เลือกแผนประกันอย่างครอบคลุมและมีความคุ้มค่ามากที่สุด
Co-payment คืออะไร ?
Co-payment หรือค่าร่วมจ่าย เป็นรูปแบบของประกันสุขภาพ ที่กำหนดให้ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วนเอง เมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยบริษัทประกันจะรับผิดชอบเฉพาะส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขที่กำหนด
เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Co-payment
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย
สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่มีการเคลมมากกว่า 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่าง
นาย A ซื้อประกันสุขภาพที่มีเบี้ยประกัน 10,000 บาทต่อปี
ในปีกรมธรรม์แรก นาย A เคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับการเป็นไข้หวัด 4 ครั้ง รวมเป็นเงิน 25,000 บาท
คำนวณอัตราการเคลมได้จาก (ค่ารักษาพยาบาลรวม ÷ ค่าเบี้ยประกัน) x 100
คิดได้เป็น (25,000 ÷ 10,000) x 100 = 250% ของเบี้ยประกัน
ในปีกรมธรรม์ถัดไป หากนาย A เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะด้วยโรคใด ๆ ก็ตาม นาย A จะต้องจ่ายค่ารักษาเอง 30% จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด
การเคลมประกันในปีกรมธรรม์ถัดไป
หากมีค่ารักษาพยาบาล 5,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 1,500 บาท
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป
ในส่วนของการเจ็บป่วยโรคทั่วไป ซึ่งไม่รวมโรคร้ายแรง รวมถึงการผ่าตัดใหญ่ หากมีการเคลมมากกว่า 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่าง
นาย B ซื้อประกันสุขภาพที่มีเบี้ยประกัน 10,000 บาทต่อปี
ในปีกรมธรรม์แรก นาย B เคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับการเป็นไส้ติ่งอักเสบ 1 ครั้ง และอาหารเป็นพิษอีก 3 ครั้ง รวมเป็นเงิน 45,000 บาท
คำนวณอัตราการเคลมได้จาก (ค่ารักษาพยาบาลรวม ÷ ค่าเบี้ยประกัน) x 100
คิดได้เป็น (45,000 ÷ 10,000) x 100 = 450% ของเบี้ยประกัน
ในปีกรมธรรม์ถัดไป หากนาย B เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะด้วยโรคใด ๆ ก็ตาม นายB จะต้องจ่ายค่ารักษาเอง 30% จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด
การเคลมประกันในปีกรมธรรม์ถัดไป
หากมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 3,000 บาท
กรณีที่เข้าเงื่อนไขทั้งที่ 1 และ 2
ถ้าผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้งการเจ็บป่วยเล็กน้อย และการเจ็บป่วยโรคทั่วไป จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างการเคลมประกัน
หากมีค่ารักษาพยาบาล 8,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 4,000 บาท
ข้อดี-ข้อจำกัดของเงื่อนไข Co-payment ในประกันสุขภาพ
หากสงสัยว่าข้อดี-ข้อจำกัดของเงื่อนไข Co-payment ในประกันสุขภาพ คืออะไรบ้าง สามารถสรุปเป็นประเด็นหลักต่าง ๆ ดังนี้
ข้อดี
- เบี้ยประกันถูกลง เนื่องจากสามารถเลือกแผนประกันซึ่งมีอัตราค่าเบี้ยประกัน ที่เหมาะกับความต้องการของตนเองได้อย่างแท้จริง และมีความคุ้มค่ามากขึ้น เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการควบคุมค่าใช้จ่าย
- ส่งเสริมการใช้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ โดยระบบนี้ช่วยให้ผู้เอาประกันพิจารณาการใช้บริการทางการแพทย์อย่างรอบคอบและเลือกใช้เฉพาะบริการที่จำเป็นจริง ๆ
- ความหลากหลายของแผนประกันสุขภาพ โดยบริษัทประกันสามารถออกแบบแผนประกันที่หลากหลายมากขึ้น ตอบโจทย์ความต้องการที่แตกต่างของผู้เอาประกัน
ข้อจำกัด
- มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเมื่อต้องรักษาพยาบาล ซึ่งผู้เอาประกันต้องเตรียมเงินสำรองสำหรับส่วนนี้ไว้ด้วย
- อาจไม่เหมาะกับบางกลุ่ม โดยเฉพาะผู้ที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาบ่อยครั้ง หรือผู้ที่มีโรคประจำตัว
เงื่อนไข Co-payment ถือเป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่น่าสนใจสำหรับผู้ที่ต้องการทำประกันสุขภาพ โดยเฉพาะผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงและต้องการประหยัดค่าเบี้ยประกัน อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจเลือกแผนประกันที่มี Co-payment ควรพิจารณาถึงความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นในอนาคตควบคู่กันไปด้วย เพื่อสิทธิประโยชน์ที่คุ้มค่าที่สุด
สำหรับคนที่ต้องการจ่ายค่าเบี้ยประกันแบบสบาย ๆ ผ่อน
ชำระเบี้ยประกันของ AIA ได้ด้วยบัตรเครดิต เอไอเอ วีซ่า แพลทินัม พร้อมรับเครดิตเงินคืนค่าเบี้ยประกัน AIA สูงสุดถึง 2,000 บาท/บัญชีบัตรหลัก/ปีปฏิทิน* สมัครได้เลยวันนี้
*เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด
*ใช้เท่าที่จำเป็นและชำระคืนได้เต็มจำนวนตามกำหนด จะได้ไม่เสียดอกเบี้ยสูงสุด 16% ต่อปี
ข้อมูลอ้างอิง
- ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?. สืบค้นเมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568 จาก https://www.thairath.co.th/money/personal_finance/insurance/2836050
- จุดเปลี่ยน! ประกันสุขภาพ จับตา ม.ค.68 ทำกรมธรรม์ใหม่ Co-Payment เบี้ยรายปี ถูกลง แต่คนซื้อร่วมจ่าย. สืบค้นเมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568 จาก https://www.thairath.co.th/money/personal_finance/insurance/2833150
